Nieuw: Fromirex, de jongste onder de triptanen

Dick de Scally

Op 5 april 2004 is door de Commissie Beoordeling Geneesmiddelen de nieuwste triptan tot de Nederlandse markt toegelaten: frovatriptan (merknaam: Fromirex), in tabletten van 2,5 mg. Frovatriptan is evenals haar 6 zuster-triptanen geregistreerd voor de behandeling van hoofdpijn bij migraine en clusterhoofdpijn. Ze zijn niet werkzaam bij andere vormen van hoofdpijn, bijvoorbeeld (spier)spanningshoofdpijn of aangezichtspijn, en hebben ook geen effect op de auraverschijnselen. Frovatriptan mag nooit worden toegepast als middel ter voorkoming van hoofdpijn.

Geen verschillen

Voor de behandeling van lichtere aanvallen raden behandelaars nog steeds aan een eenvoudige pijnstiller te gebruiken, eventueel gecombineerd met een middel tegen misselijkheid. ‘Vooral de ernstiger aanvallen komen voor behandeling met triptanen in aanmerking’, schrijven dr. K.I.Roon en prof.dr. M.D.Ferrari in ‘Triptanen en hun plaats in de aanvalsbehandeling van migraine’ (Geneesmiddelenbulletin mei 2004). Na onderzoek is gebleken dat de triptanen onderling niet erg verschillen. Ze hebben, zoals dat heet, een vergelijkbaar werkingsmechanisme. Wel is het zo dat per patiënt soms verschillende triptanen moeten worden uitgeprobeerd om die ene te vinden, die goed werkzaam is.

Pijnvrij

Als maat of eindpunt voor ‘goed werkzaam’ nemen artsen en onderzoekers over het algemeen: pijnvrij na 2 uur zonder dat een tweede dosis is genomen, en zonder terugkomst van de hoofdpijn binnen 24 uur. Voor alle triptanen geldt: mocht er helemaal geen pijnvermindering optreden, dan heeft het geen zin tijdens dezelfde aanval een tweede dosis te nemen. Mocht pijnvermindering wel optreden maar niet voldoende zijn, dan kan de patiënt wél een tweede dosis -en meestal met succes- gebruiken. Ook bij terugkeer van de hoofdpijn, de zgn. rebound-hoofdpijn, nadat eerst de pijn wél wegging, kan een nieuwe dosis gebruikt worden. De maximumdosering voor frovatriptan is 5 mg in 24 uur, met andere woorden, twee pillen per 24 uur. Het is beter dat kinderen en senioren (ouder dan 65) geen frovatriptan gebruiken. Over werkzaamheid en veiligheid bij gebruik door die leeftijdsgroepen is te weinig bekend.

Werking

De werking van triptanen is drieledig: bloedvatvernauwing, remming van zenuwontstekingen en remming van prikkeloverdracht van pijn. ‘Welke van die drie mechanismen het belangrijkste is, is niet bekend’, schrijven Roon en Ferrari. Tijdens een migraine-aanval ligt de werking van de maag als het ware stil. De maag neemt dan nauwelijks medicijnen op. Daarom zijn sommige andere triptanen ook in een andere toedieningsvorm dan tabletten verkrijgbaar. Bijvoorbeeld als smelttablet, neusspray, inhalator, zetpil of injectie. Of die medicatie daardoor effectiever is, is alleen aangetoond voor sumatriptan injectie van 6 mg. Nog steeds is er onduidelijkheid over het beste tijdstip van inname. In de praktijk zal een patiënt meestal pas naar de pil grijpen, als hij/zij zeker weet dat de pijn het begin is van migraine. In ieder geval zal gewacht moeten worden tot eventuele auraverschijnselen voorbij zijn.

Bijwerking

Bijwerkingen zijn altijd belastend, maar gelukkig komen ze bij triptanen niet erg frequent voor. Bij 1 – 10 procent van de aanvallen die met frovatriptan zijn bestreden, ervoeren de patiënten o.a. duizeligheid, tintelingen, droge mond, blozen, pijn en stijfheid, vermoeidheid en borstkassymptomen. Die laatste bestaan hoofdzakelijk uit een kortdurend zwaar gevoel of druk in de armen of op de borst, kortademigheid, hartkloppingen en, heel zeldzaam, pijn op de borst. De oorzaak van die symptomen ligt bij patiënten die nooit hartproblemen hebben gehad doorgaans niet bij de hartbloedvaten. In andere gevallen kunnen de borstkassymptomen meestal wel aan het hart liggen, omdat bij hartpatiënten vaak al sprake is van vaatvernauwing. Aangeraden wordt eerst onderzoek uit te voeren naar de toestand van de bloedvaten rondom het hart. Risicofactoren zijn: hoge bloeddruk, suikerziekte, roken. Het is ook beter triptanen niet te laten gebruiken door patiënten die ooit een beroerte (CVA of TIA) hebben gehad.

Interactie

Gebruik van triptanen tegelijk met ergotamine is helemaal uit den boze. Beide stoffen vernauwen de bloedvaten en versterken elkaar dus. Na gebruik van triptanen moeten patiënten ten minste 6 uur (en nog beter 24 uur) wachten voordat een medicijn met ergotamine kan worden gebruikt. Andersom geldt ook: na het stoppen met een ergotamine-product moet de patiënt 24 uur wachten voordat hij/zij een triptan kan innemen. In het algemeen geven alle teksten over de triptanen aan dat de combinatie met sint-janskruid en antidepressiva wordt afgeraden. Gelijktijdig gebruik kan gepaard gaan met een toename van de bijwerkingen.

Zwangerschap en borstvoeding

Over het gebruik van triptanen tijdens de zwangerschap bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te kunnen beoordelen. Er zijn dierproeven gedaan waaruit bleek dat de meeste middelen geen schade hebben aangericht aan de vrucht. Voor frovatriptan zijn geen gegevens bekend. In het algemeen kun je binnen 24 uur na gebruik van een triptan beter geen borstvoeding geven, omdat restjes van de stof in de moedermelk terechtkomen. Aangeraden wordt om na toediening van triptanen de moedermelk gedurende 12 uur af te kolven en weg te gooien en de zuigeling in deze periode flesvoeding te geven. Vervolgens kan weer worden overgegaan op borstvoeding. Dit geldt voor alle toedieningsvormen van triptanen.

De toekomst

De komst van sumatriptan in 1991 was het begin van een zegetocht door hoofdpijnland. Daar zijn alle behandelaars en -vooral!- patiënten het over eens. Toch zijn niet alle problemen opgelost. Ik noem er een paar. Nog steeds hebben triptanen (vooral de tabletten) bij 10-20 procent van de patiënten geen enkel effect. Triptanen vernauwen ook de bloedvaten rondom het hart, met alle vervelende gevolgen voor hartpatiënten met migraine. Steeds vaker raakt men overtuigd van het bestaan van medicijnafhankelijke hoofdpijn door te frequent gebruik van triptanen. Een toename van de aanvalsfrequentie is daarbij vaak het eerste teken. Vanwege deze bijwerking wordt wel geadviseerd triptanen niet vaker dan twee dagen per week te gebruiken ofwel niet vaker dan 10 dagen per maand. Een geneesmiddel dat niet de bloedvaten vernauwt maar wél de zenuwontsteking bestrijdt, zou een enorme vooruitgang beteken. De medicijnen die migraine proberen te voorkomen, de zgn. profylactische medicijnen als propranolol, zijn niet specifiek voor dit doel bedacht. Het effect is maar matig en ze hebben duidelijke bijwerkingen. Voor patiënten met migraine of clusterhoofdpijn is het het belangrijkste dat triptanen bijna ideaal zijn.

Uit "Hoofdzaken", het blad van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatienten

Terug naar Medisch

Terug naar de Migrainerubriek