Chronische atypische aangezichtspijn - van eenvoudig tot zeer complex

Verslag door Ella Lever en Peter Quaedflieg

Inleiding
Op zaterdag 2 oktober (2004) vond de traditionele jaarvergadering plaats van de Werkgroep Aangezichtspijn. In dit artikel doen Ella Lever en Peter Quaedflieg verslag van het algemene gedeelte, de lezing van prof. dr. L.G.M. de Bont (hoofd afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde aan het Academisch Ziekenhuis Groningen) en de behandeling van de vragen hierover tijdens de paneldiscussie. In Hoofdzaken 1/2005 volgt een samenvatting van de lezing van prof. dr. J.J.A. Mooij (neurochirurg aan het Academisch Ziekenhuis Groningen) en een behandeling van de vragen daarover tijdens de paneldiscussie.

Algemeen
Na een welkom door voorzitter Marinus Schieven in een bomvolle collegezaal roept hij de leden op hun e-mailadres aan hem door te geven in verband met de verspreiding van de nieuwsbrief die 4 keer per jaar uitkomt. Elektronische toezending in plaats van per post scheelt het bestuur tijd en geld. Voorts vraagt Marinus het publiek dringend zich aan te melden als lid van het werkgroepbestuur. Met het huidige kleine aantal beschikbare mensen, die zelf ook patiënt zijn, kunnen we alleen het hoognodige doen. Met wat meer mankracht zou nog zoveel meer kunnen. Ella Lever vat vervolgens de activiteiten van het werkgroepbestuur samen. In de pauze bezoeken de aanwezigen de informatiemarkt met o.a. een apotheker, een APS- en een yogadeskundige.

Lezing De Bont
'Chronische atypische aangezichtspijn, van eenvoudig tot zeer complex', zo luidde de titel van de lezing van De Bont. Aangezichtspijn is chronisch als deze langer aanhoudt dan 3-6 maanden. Waar typische aangezichtspijn een aanvalsmatig karakter heeft is dat bij atypische aangezichtspijn meestal niet. Het betreft vaak een neuropathie (zenuwbeschadiging). De aanpak bestaat altijd uit de onderdelen anamnese (hoe is het begonnen), fysisch onderzoek, röntgenonderzoek, eventueel aanvullend onderzoek (MRI, CT, botscan of proefanesthesie), diagnose gevolgd door de uiteindelijke therapie.

Farmacodiagnostische test
In het algemeen bestaat er een onderscheid tussen pijn als gevolg van het waarnemen van een schadelijke prikkel (nociceptieve pijn) en pijn die er eigenlijk niet hoort te zijn (niet-nociceptieve pijn). Een veel voorkomende niet-nociceptieve pijn is neuropathische pijn, zoals pijn na zenuwbeschadiging, post-herpetische neuralgie en sensitisatie. In het Academisch Ziekenhuis Groningen werkt men met een snelle, zogenaamde farmacodiagnostische test. Doel hiervan is om poliklinisch gedurende een halve dag de aard van de pijn te bepalen en of deze met medicijnen te beïnvloeden is. Na intraveneus inspuiten van een medicijn geeft de patiënt op een schaal aan hoeveel pijn er (nog) is. Zo wordt onder meer fentanyl ingespoten, een opiaat dat sterk anti-nociceptief werkt, bijvoorbeeld tegen brandwonden maar helemaal niet tegen bijvoorbeeld fantoompijn. Als dit middel niet aanslaat, hoef je dus morfine of NSAID's als diclofenac of naproxen niet meer te proberen. Het is een richtinggevende test waar snel veel uit geleerd kan worden.

Patiëntenvoorbeelden
In de polikliniek van De Bont worden met name aangezichtspijnpatiënten met chronische pijn in het kaakgebied behandeld. Ze zijn allen doorverwezen door tandartsen, huisartsen, kaakchirurgen en andere specialisten. Na een korte beschrijving van de zenuwen die hierbij een rol spelen lichtte De Bont een zestal patiëntenvoorbeelden uitgebreid toe, waarbij een goede indruk werd verkregen van de medische praktijk.

Amitriptyline
In het eerste voorbeeld had een patiënt last van hevige pijn in de rechteronderkaak na een wortelkanaalbehandeling. Na een apexresectie bleef de pijn onveranderd. Een normale pijnstiller (ibuprofen) of antibioticum (ontstekingsremmer) hielp niet. De patiënt vroeg om trekken van de kies, maar bij lokale anesthesie van de kaak bleef de pijn nog steeds. Het had dus geen zin de kies te verwijderen. De pijn had klaarblijkelijk een neuropathisch karakter. En inderdaad, na enkele maanden gebruik van amitriptyline (50 mg/dag) was de patiënt klachtenvrij.

Geen thermolaesie
Bij het tweede voorbeeld had een patiënt last van een kloppende pijn in een tand na een wortelkanaalbehandeling en apexresectie (3 x revisie). Na lokale verdoving verdween de pijn geheel. Besloten werd de tand te trekken en een prothese-plaatje aan te brengen. Helaas bleef de pijn nog steeds. Na diverse behandelingen (fysiotherapie, splint) en onderzoeken (o.a. MRI) werd de diagnose typische aangezichtspijn gesteld met als behandelvoorstel thermolaesie, blokkade van de aangezichtszenuw door verwarming. Na doorverwijzing voor een second opinion in Groningen bleek dat de patiënt pijnvrij was bij gebruik van paracetamol of als het plaatje niet werd gedragen. De pijn was dus chronisch atypisch van aard waarbij de intensiteit van de klacht niet in verhouding stond met de gevonden klinische oorzaak. Met een eenvoudige pijnstiller was het probleem verholpen terwijl bijna tot een thermolaesie was overgegaan.

Geen trigeminus neuralgie
Een derde patiënt had pijnaanvallen in de rechter gezichtshelft. De huisarts dacht aan typische aangezichtspijn (trigeminus neuralgie), een neurochirurg aan TMJ-pijn (veroorzaakt door afwijkingen aan kaakgewricht of kauwspieren). Echter, indometacine noch carbamazepine hadden effect. In Groningen bleek dat de patiënt heftig reageerde op koud en warm. Bij lokale verdoving verdween de pijn. Daarom werd een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd en sindsdien is de patiënt pijnvrij. Het was dus geen typische aangezichtspijn maar hevige kiespijn.

Morfine
Een vierde door de huisarts doorverwezen patiënt had reeds lange tijd hevige pijn zowel in de gehele boven- als onderkaak. Ze was al diverse malen geopereerd en had psychotherapie, fysiotherapie en acupunctuur ondergaan, maar niets leek te helpen. Bij de snelle farmacodiagnostische test in Groningen leek de pijn noch nociceptief noch neuropathisch van karakter. Besloten werd tot een multidisciplinair onderzoek door de Pijngroep. Een breed scala aan medicijnen werd getest zoals amitriptyline, carbamazepine, oxazepam, methylprednisolon en lorazepam maar niets sorteerde effect. Uiteindelijk kreeg de patiënt ook nog een letale (dodelijke) pancreastumor. In het terminale stadium waarbij morfine werd toegediend bleek dit de pijn in de kaken toch te verminderen.

Meerdere ziektebeelden
Het vijfde voorbeeld betrof een patiënt met links een TMJ met kiespijn. De mond kon slechts 2.5 cm open. Diverse behandelingen bij de tandarts noch gnathologische therapie hadden effect gehad. Bij een proefanesthesie in Groningen verdween de pijn direct en kon de mond veel verder open. Bij nader onderzoek bleek dat er naast de TMJ ook sprake was van een botontsteking of botafsterving en een atypische pulpitis (tandontsteking). Na behandeling van de tand bleef er nog steeds pijn over. Nadat echter alle dode botweefsel was verwijderd werd de patiënt pijnvrij. In deze complexe situatie speelden dus meerdere ziektebeelden door elkaar. Daardoor hadden eerdere behandelaars verzuimd een proefanesthesie toe te passen zodat het dode botweefsel over het hoofd was gezien.

Kiespijn
Bij een zesde patiënt was sprake van zeer hevige pijnaanvallen van 2-15 min tot 6 maal daags. Een voorbeeld van een pijnaanval werd getoond op een video-opname. Opmerkelijk was dat de patiënt hierbij naar de nek greep. Hij had reeds diverse neurologen bezocht, amitriptyline en difantoïne hadden geen effect en carbamazepine kon niet worden toegepast omdat de patiënt er overgevoelig voor bleek (galbulten). In Groningen werd tijdens een pijnaanval zuurstof toegediend, wat de pijn wegnam. Dit duidde op een vorm van clusterhoofdpijn, maar sumatriptan (Imigran) en indometacine (Indocid) hadden geen effect. Bij een lokale proefanesthesie verdween de pijn, maar het trekken van de betreffende kiezen had geen effect. Eén mogelijkheid bleef nog over: typische aangezichtspijn (trigeminus neuralgie) met een atypische presentatie. Daarom werd besloten tot een Jannetta-operatie (neurovasculaire decompressie) die de patiënt inderdaad van de ene op de andere dag pijnvrij maakte. Typische aangezichtspijn was over het hoofd gezien omdat men het effect van carbamazepine niet had kunnen proberen.

Er is hoop
Chronische atypische aangezichtspijn kan heel eenvoudig zijn maar ook zeer complex, vooral wanneer diverse ziektebeelden door elkaar spelen. Een goede diagnose is vaak een ware zoektocht. Hierbij is het van belang is dat de patiënt vanuit diverse gezichtspunten wordt onderzocht. Voorts komt er door ontrafeling van de diverse pijnmechanismen steeds meer zicht op specifieke therapieën. Dus: naarmate kennis en inzicht toenemen komen er steeds meer mogelijkheden chronische atypische aangezichtspijn te behandelen.

Vragen en antwoorden

* Is neurontin ook voor typische aangezichtspijn? Ja, het hoort bij de anti-epileptica en zorgt voor remming van de zenuwgeleiding. Voor dit soort aangezichtspijn zijn er veel meer mogelijkheden, daarom wordt het niet altijd genoemd. Bij atypische pijn is het een belangrijk medicijn vooral in combinatie met Tryptizol (amitriptyline).

* Een proefblokkade in het ganglion sphenopalatinum hielp. Hoe nu verder? Men is hiermee aan het experimenteren.

* Kan aangezichtspijn ontstaan door langdurig hoge bloeddruk? Hiervoor is geen regel te geven.

* Atypische aangezichtspijn is ontstaan na kaakklachten. Is een implantaat een oplossing? Het is het 'gevoelige kaak-probleem'. Aanraking van het slijmvlies blijft erg gevoelig. Advies is moeilijk.

* Is integrale aanpak mogelijk? Communicatie tussen de verschillende Pijncentra ( academische ziekenhuizen en de grote ziekenhuizen) moet kunnen.

* Is er verband tussen ritmestoornissen en medicijn? Ja, soms paradoxale reacties. Een lage dosering van amitriptyline kan toch nog een rare reactie geven. Psychologische behandeling van spanningshoofdpijn geeft vaak goed resultaat.

Uit: Hoofdzaken 4 2004

Terug naar Medisch

Terug naar de Migrainerubriek