Over Hoofdpijn en Medicijnen

Het risico van de regelmaat

Dr. J.L. van der Zwan: 'Niet zozeer de hoeveelheid, als wel de regelmaat van het gebruik van pijnstillers kan hoofdpijn veroorzaken.'

Het kan niet vaak genoeg benadrukt worden: pijnstillers, voorgeschreven om de hoofdpijn te verlichten, kunnen zelf hoofdpijn veroorzaken of bestaande hoofdpijn verergeren. Wanneer ben je 'afhankelijk'? Wat zijn de symptomen en wat is ertegen te doen? Neuroloog J.L. van der Zwan geeft antwoord.

Dr. J.L. van der Zwan

Bij het gebruik van pijnstillers, triptanen en ergotamine kan een periodiek terugkerende hoofdpijn (spanningshoofdpijn, migraine of een combinatie) zich geleidelijk ontwikkelen tot een chronische dagelijkse hoofdpijn. In de jaren tachtig werd in een dergelijke situatie vaak de diagnose 'chronische spierspanningshoofdpijn' gesteld, die deels door lichamelijke, deels door psychologische factoren zou zijn bepaald. Het effect van therapeutische maatregelen was vaak teleurstellend. De behandelend arts stond met zijn handen in het haar. De patiënt had het gevoel uitbehandeld te zijn en zocht zijn heil soms in het alternatieve circuit, maar uiteindelijk hielp geen enkele maatregel. Kudrow beschreef in 1982 chronische dagelijkse hoofdpijn bij 200 patiënten met dagelijks gebruik van pijnstillers. De International Headache Society (IHS) stelde in 1988 een nieuwe indeling van hoofdpijn op. Daarbij werd langdurig gebruik van pijnstillers aangegeven als een belangrijke factor voor het ontstaan van chronische dagelijkse hoofdpijn (CDH). Verschillende benamingen, zoals 'analgesic rebound headache' en 'drug-abuse headache', en in het Nederlandse taalgebied 'medicatie-afhankelijke hoofdpijn' worden voor dit klinische verschijnsel gebruikt.

Definitie
De IHS stelde de volgende criteria op voor 'hoofdpijn door medicijnen':

Ten aanzien van medicijn-afhankelijkheid worden de volgende criteria toegevoegd, waarvan een of meer van toepassing zijn:

Opgemerkt moet worden dat in de praktijk niet zozeer de dosis, als wel de frequentie van het gebruik van pijnstillers de afhankelijkheid doet ontstaan. Zelfs twee doseringen van een eenvoudige pijnstiller per dag of meer dan één dosering ergotamine per week kunnen verantwoordelijk zijn voor deze vorm van hoofdpijn.

Symptomen van CDH

Patroon medicijngebruik
Soms worden hoofdpijnmedicijnen reeds ingenomen uit angst voor het krijgen van hoofdpijn of bij zeer milde hoofdpijn. De inname krijgt dan een preventief karakter. Eerdere adviezen van hulpverleners om de pijnmedicatie zo snel mogelijk in te nemen, spelen daarbij een belangrijke rol. Kortstondige pijnvermindering na inname veroorzaakt een negatieve bekrachtiging met als gevolg een toenemend gebruik van de hoofdpijnmiddelen. Positieve stemmingsveranderingen door kalmeringsmiddelen, slaapmiddelen en coffeïne veroorzaken een positieve bekrachtiging met wederom toename en sneller gebruik van hoofdpijnmiddelen. In feite worden pijnstillers ingenomen ter behandeling van deze zogenoemde rebound-hoofdpijn. Misbruik van deze medicatie leidt niet tot negatieve veranderingen in sociaal gedrag, ook niet ten aanzien van arbeidsgeschiktheid. Blijkbaar is er een situatie ontstaan waarbij men het idee heeft ontwikkeld voldoende medicijnen te moeten gebruiken om redelijk te kunnen functioneren. Geleidelijk ontstaat een versterkte ongevoeligheid voor de verschillende hoofdpijnmiddelen. Toename van de hoeveelheid is het gevolg. Onttrekkingsverschijnselen ontstaan na 1 of 2 dagen zonder gebruik. Toename van de hoofdpijn in ernst en duur, het ontwikkelen van een chronische dagelijkse hoofdpijn en afname van het pijnstillend effect ontwikkelt zich in de loop van de tijd. Iedere pijnstiller (paracetamol, ergotamine, triptanen, enz.), ingenomen voor de behandeling van hoofdpijn, kan verantwoordelijk zijn voor het krijgen van medicatie-afhankelijke hoofdpijn.

Behandeling
Patiëntenvoorlichting is de belangrijkste maatregel om het ontstaan van medicatie-afhankelijke hoofdpijn te vermijden. Het stellen van de juiste hoofdpijndiagnose, het instellen van een goede therapie en het nauwkeurig bekijken van het therapeutisch effect is een noodzakelijk vervolg. Herhaalreceptuur is helemaal uit den boze, wel observatie van klinisch effect, van gebruikte aanval-afbrekende medicijnen en medicijnen-ter-voorkoming-van, zowel de medicijnen op recept als die zonder recept. Het vermoeden van overgebruik kan door middel van hoofdpijndagboeken of een computeruitdraai van huisarts of apotheek worden bevestigd. Overigens zitten aan een dergelijke uitdraai nog wel haken en ogen, bijvoorbeeld doordat patiënten gebruikmaken van verschillende huisartsen in waarneming of van verschillende apotheken. Vaak vergeet de patiënt bij de medicijnopsomming de pijnstillers die hij/zij zelf heeft gekocht. Bij verdenking van een medicijn-afhankelijke hoofdpijn zal de diagnose met zekerheid moeten worden gesteld. Het ontbreken van andere neurologische alarmsymptomen en het bijhouden van een dagboek gedurende een maand zijn daarbij belangrijk.

Uitleg over de ontstaanswijze en de te volgen therapie zijn onontbeerlijk. Patiënten begrijpen in eerste instantie vaak niet dat de medicijnen, ingenomen om de hoofdpijn te verminderen, in de loop van de tijd de oorzaak zijn van het ontstaan van chronische dagelijkse hoofdpijn en de vicieuze cirkel. Kennis over de achtergronden, en optimale uitleg gekoppeld aan het inlevingsvermogen van de behandelaar, zal het vertrouwen van de patiënt kunnen winnen. Beschuldiging van de betrokkene, hem het gevoel geven `betrapt' te zijn, zijn geen positieve factoren voor het scheppen van een vertrouwensrelatie die juist van belang is in de te volgen therapeutische fase.

Ontgifting
Van belang is dus detoxificatie, de ontgifting, die bij voorkeur dient plaats te vinden door het stoppen van alle hoofdpijnmedicijnen. Wanneer combinatiepreparaten worden gebruikt met slaapmiddelen en hoge doseringen kalmeringsmiddelen dient soms een uitsluipschema, een schema om geleidelijk aan af te bouwen, te worden afgesproken ter voorkoming van aanvallen als gevolg van onttrekking. Een poliklinische 'schoonmaak' heeft een zekere voorkeur, maar allerlei pijnstillende combinaties met slaapmiddelen, coffeïne, ergotamine en kalmeringsmiddelen zullen zo'n poliklinische behandeling vaak doen mislukken. Ook bij eerdere mislukte pogingen tot ontgifting en bij het ontbreken van een vertrouwensrelatie tussen behandelend arts en patiënt zal alleen een ontgifting in het ziekenhuis uiteindelijk tot succes kunnen leiden. Iedere patiënt die akkoord is met detoxificatie zal op de hoogte moeten zijn van de ontwenningsverschijnselen, met name in de periode van 2 tot 10 dagen na het stoppen van alle medicijnen. Vooral toename van hoofdpijn, depressieve gevoelens, lusteloosheid, misselijkheid en slaapstoornissen worden daarbij ervaren. Na 10 tot 14 dagen vindt een geleidelijke verbetering plaats, hoewel met ups en downs. De gemiddelde 'schoonmaakbeurt' duurt 8 tot 12 weken. Het voorschrijven van aanvalafbrekende medicijnen en medicijnen-ter-voorkoming-van is in deze fase een kunstfout. Wanneer de ontwenningsfase met zeer veel problemen gepaard gaat, zowel in de beginfase als tijdens het vervolg, kan een antidepressivum worden voorgeschreven, bijvoorbeeld 10 tot 50 mg amitriptyline voor de nacht, waarbij uitdrukkelijk deze medicatie niet incidenteel (bijvoorbeeld bij veel hoofdpijn) moet worden ingenomen, maar bij voorkeur elke avond, en dan zeker voor een periode van 4 tot 8 weken.

Bij ontgifting buiten het ziekenhuis dient een wekelijks consult te worden aangehouden, zo nodig aangevuld met telefonisch contact. In de vervolgfase kan het contact minder vaak plaatsvinden. Het simpele advies 'stoppen met alles, ik zie u over drie maanden terug' mag na het bovenstaande als een kunstfout worden gezien.

Misbruik dan wel overconsumptie van hoofdpijnmedicijnen wordt ook bepaald door omgevings- en gedragsfactoren. Consumptiegedrag en chronisch pijngedrag dienen soms met psychologische hulp en therapie te worden behandeld. Dit is zeker zinvol wanneer ziekelijke angsten en depressie overconsumptie als het ware in de hand werken. Ook ontspanningstherapie en biofeedback kunnen daarbij een belangrijke rol spelen.

Succes
Na ongeveer drie maanden zal, bij een geslaagde ontgifting, een nieuwe klinische situatie zijn ontstaan. Het stellen van een diagnose volgens de criteria van de IHS zal moeten leiden tot een geschikte therapie. In principe is het mogelijk dat enige vorm van hoofdpijn dan zelfs ontbreekt (eigen ervaring). Er kan voorspeld worden dat een jaar na ontgifting een reductie van 50 procent of meer van de chronisch dagelijkse hoofdpijn gezien wordt bij 70 procent van de patiënten. Onbehandelbaarheid of het terugkeren van het probleem wordt gezien bij duidelijke problemen van psychologische en/of psychiatrische aard, bij incestproblematiek en chronisch alcoholisme.

Slot
Niet zozeer de hoeveelheid, als wel de regelmaat van het gebruik van pijnstillers kan hoofdpijn veroorzaken. Zelfs twee doseringen van een eenvoudige pijnstiller per dag of meer dan één dosering ergotamine per week kunnen verantwoordelijk zijn voor deze vorm van hoofdpijn. Het probleem van de chronische dagelijkse hoofdpijn ten gevolge van misbruik van medicijnen is een goed te behandelen probleem, wanneer de zorgverlener het probleem kent en de patiënt inzicht in het probleem heeft en voldoende motivatie om te ontgiften. Maatregelen om het probleem te voorkomen zijn uiteraard in beginsel het belangrijkst.

Verslag van een medewerker telefoonteam:
Woensdagochtend kreeg ik een mevrouw aan de lijn die haar verhaal kwijt wilde. Ze was verslaafd geraakt aan medicijnen. Sinds december 1998 gebruikte ze per week (!) 2 Imigran injecties, 3 Naramig tabletten en daarbij nog aspirine, slaaptabletten en antidepressiva. Alles door elkaar. Ze begreep niet waar dat grieperige gevoel vandaag kwam en ze had ook elke dag last van migraine. Ze is 40 jaar en heeft drie kleine kinderen thuis. Ze overtuigde de artsen ervan dat ze niet zonder die geneesmiddelen kon. Ze moest immers een gezin draaiende houden.

Op advies van de neuroloog is ze acuut in het ziekenhuis opgenomen om af te kicken. Ze heeft er twee en een halve week gelegen en is vanaf de eerste dag gestopt met alle middelen. Ze is nu drie weken thuis en ze voelt zich weer een beetje mens. Toen ze belde zat ze op de veranda in de zon en genoot van de fluitende vogels en nog een hele belangrijke stap die dag was dat ze met de vereniging belde.

Nu staat ze nog wel op met hoofdpijn maar meestal zakt die in de loop van de dag wel weer weg. Aanvallen behandelt ze niet. De neuroloog heeft geadviseerd om nog drie maanden 'clean' te blijven en dan eventueel weer te gaan behandelen met een triptan. Maar dan maar één dosis per week.

Dr. J.L.van der Zwan is neuroloog te Amersfoort.

Uit het tijdschrift "Hoofdzaken" van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten.

Terug naar Medisch

Terug naar de Migrainerubriek