Voorverschijnselen
De behandeling van de migraineverschijnselen is de laatste tijd door de komst van nieuwe middelen sterk verbeterd. Maar waardoor komt het dan toch voor dat mensen met migraine niet beter worden? De schuld daarvoor kun je niet altijd op de medicijnen zelf schuiven. Misschien is de diagnose wel verkeerd geweest. De weg tussen het verhaal van de patiënt en de diagnose is heel lastig te begaan. Misschien is er wel sprake van comorbiditeit, dat betekent dat een patiënt behalve aan migraine ook nog aan een andere ziekte lijdt. Ook de verkeerde omgang met triggers, de factoren die een aanval kunnen uitlokken, kan een reden zijn voor niet-verbetering. Verkeerde medicatie komt ook voor. Het geven van sumatriptan aan een patiënt met spierspanningshoofdpijn leidt in het algemeen tot teleurstelling. Een verkeerde dosering van een medicijn kan tot teleurstelling leiden. Bij het geven van middelen ter voorkoming van migraine kan het effect soms wegblijven. Over de laatste oorzaak voor effectloosheid is al veel gezegd, ook in Hoofdzaken. Door het uitblijven van effect kan een patiënt teveel medicijnen slikken. Dat kan een oorzaak zijn waardoor een patiënt niet beter wordt. De hoofdpijn neemt dan vaak zelfs toe.
'Triptaniseren'
De nieuwe middelen vatten we samen onder de naam triptanen. Er is al een nieuw woord voor het kiezen van het juiste medicament: triptaniseren. Die middelen zijn:
Is er nog plaats voor ergotamine na dit geweld van de triptanen? Het lijkt een dooddoener, maar ik blijf het benadrukken. Bij de medicamenteuze behandeling van migrainepatiënten moeten arts en patiënt in hun beoordeling betrekken of er nog meer aan de hand is. Wat zijn bij een bepaalde patiënt de specifieke bijwerkingen? Wat is de voorkeur van de patiënt zelf? Het zou kunnen zijn dat hij zijn migraine in het weekend anders wil behandelen dan op gewone werkdagen. Hoe vaak heeft een patiënt last? Migraine-aanvallen kunnen enorm in hevigheid verschillen. Gevolg is soms verschillende therapeutische benaderingen: een eenvoudige en een meer ingrijpende therapie. Alle antwoorden op die vragen bepalen de keuze voor een medicijn. Negeer je die antwoorden, dan raakt iedereen gefrustreerd, de dokter, de patiënt en diens omgeving. Bij teleurstelling kan een patiënt zelf gaan dokteren. In de praktijk blijkt dat heel veel patiënten zelf hun therapie gaan kiezen, vaak een therapie zonder medicijnen. De individuele benadering noemen we de step-by-step-benadering. Dat betekent een behandeling medicamenteus opbouwen van eenvoudig naar ingewikkeld, van algemeen naar specifiek, van ruim naar strikt.
Het ideale middel
Er is een aantal eisen waaraan een ideaal middel moet voldoen. Die eisen zijn:
Ergotamine
Ergotamine is lange tijd het enige middel voor de behandeling van migraine geweest. Dat unieke is misschien een verklaring voor het feit dat er zo weinig onderzoek is gedaan naar alle effecten ervan, hoewel we wel weten hoe het werkt. Ergotamine bestaat als (zet)pil onder de naam Cafergot, Ercycoff en Ergocoff. Zijn die misschien achterhaald door de komst van de triptanen? Inderdaad gaat ergotamine de laatste tijd enigszins op de helling. Probleem is dat ergotamine bijna niet vergeleken is met de triptanen. Is ergotamine beter of slechter dan de triptanen? Alleen de individuele ervaring van patiënten kan antwoord op die vraag geven. De rectale toediening van ergotamine helpt vaak beter en sneller dan de oraal in te nemen tabletten. Nadeel is weer dat je ergotamine heel snel moet innemen. Als je het een aantal uren na het begin van een aanval inneemt, is het effect weg. Wel is er onderzoek gedaan naar het effect van ergotamine vergeleken met niet-specifieke pijnstillers als naproxen, ibuprofen of aspirine. Algemeen gesproken is ergotamineniet veel beter dan die pijnstillers. Placebo's zijn nepmiddelen die uiterlijk wel op een medicijn lijken, maar zonder enige werkzame stof. Het effect van placebo's bij allerlei ziektes is heel groot. Gecontroleerde onderzoeken wezen uit dat het gebruik van placebo's weinig verschilde van dat van gewone pijnstillers.
Bijwerkingen ergotamine
Het is bekend dat ergotamine nauwelijks een gunstige invloed heeft op misselijkheid en braken en die zelfs kunnen versterken. Bij ergotamine-gebruik treedt de zgn. recurrence pas na 16 tot 24 uur op. Dat komt doordat de halfwaardetijd, de duur van de werking van het middel, vrij lang is. Bij de triptanen is die veel korter. In 30% van de gevallen komt de hoofdpijn na gebruik van ergotamine echter weer terug. In heel wat beschrijvingen van ervaringen zijn de bijwerkingen talrijk. Bij de triptanen treden die bijwerkingen slechts korte tijd op, één tot twee uur. Bij ergotamine duren ze soms een halve dag of langer. Het profiel van de bijwerkingen ziet er als volgt uit:
Bijwerkingen Imigran
Wanneer wel ergotamine?
Medicijnen ter voorkoming
Er zijn medicijnen die dagelijks geslikt kunnen worden ter vermindering van de frequentie en de ernst van migraine-aanvallen, de zgn. profylactische middelen. Volgens de standaard van het Nederlandse Huisartsen Genootschap te Utrecht zijn de eerste drie:
De standaard van de Nederlandse Vereniging van Neurologie ziet er echter anders uit:
Er zijn medicijnen die een aanval kunnen afbreken of onderbreken. Die groep verdeelt men gewoonlijk in niet-specifieke en specifieke middelen. Niet-specifieke middelen zijn:
De halfwaardetijd van een middel bepaalt de duur van de werking ervan. Vergelijken we die tijd bij ergotamine en bij de triptanen onderling, dan zien we dat Naramig een halfwaardetijd van 6 uur heeft, een uitschieter vergeleken met de andere triptanen (Imigran 2 uur, Zomig 3 uur en Maxalt 2 uur). De halfwaardetijd van ergotamine is erg lang.
Wat zijn de voorwaarden voor het ideale middel?
Medicijn Voorwaarde | A | B | C | D | E |
Imigran-tablet | +/- | +/- | +/- | - | - |
Naramig | + | + | - | - | + |
Zomig | + | +/- | +/- | + | + |
Maxalt | + | +/- | +/- | - | + |
Ergotamine | - | + | +/- | - | + |
Hoe zit het met de hoofdpijnverlichting twee uur na het gebruik van de middelen?
Imigran | 49% - 67% |
Naramig | ca 50% |
Maxalt | 50% |
Zomig | 60% - 65% |
Ergotamine | ca 50% |
De verschillen tussen de triptanen zien er als volgt uit:
De bedoeling van deze voordracht is u te helpen samen met uw behandelaar het voor u juiste middel in de juiste dosering te zoeken en te vinden. Die speurtocht dient stapje voor stapje te gebeuren, vereist doorzettingsvermogen bij teleurstellingen en moet uiteindelijk leiden tot uw individuele behandeling met medicijnen.
Terug naar Medisch
Terug naar de Migrainerubriek