Steeds vaker hoort en leest de redactie (van Hoofdzaken) vragen van gebruikers van triptanen over de bijwerkingen bij dagelijks gebruik. Wat kan er gebeuren als je de voorgeschreven dosering chronisch overschrijdt? Er zijn patiënten die gedurende een bepaalde periode iedere dag een triptan slikken. Er zijn ook patiënten die per 24 uur m‚‚r slikken dan de maximale dosering van Imigran, Maxalt, Naramig of Zomig. Een van hun verontschuldigingen luidt dat zij de bijwerkingen op de koop toe te nemen, want migraine is invaliderender. 'Bijwerkingen, en wat dan nog.?' De redactie heeft dit probleem voorgelegd aan deskundigen van de drie firma's die de triptanen produceren, te weten GlaxoWellcome, Merck Sharp & Dohme en Zeneca Farma. Daarna geeft dokter J.D. van der Meulen commentaar. Hier volgen de reacties.
GlaxoWellecome produceert zowel Imigran (stofnaam: sumatriptan) als Naramig (stofnaam: naratriptan). Imigran is verkrijgbaar als tabletten van 50 mg en 100 mg. De maximale dosering is 300 mg per 24 uur. Daarnaast bestaat Imigran als injectie met de auto-injector (6 mg; max dosering 2 per 24 uur) en als neusspray (20 mg; max dosering 2 per 24 uur).
Imigran en Naramig zijn geregistreerd als aanvalsbehandeling van migraine. Het gebruik van deze middelen bij chronisch dagelijkse hoofdpijn is dus niet een geregistreerd gebruik en kan door GlaxoWellcome dan ook niet geadviseerd en/of ondersteund worden. Zowel met betrekking tot Imigran als Naramig zijn er geen lange termijn-gegevens over dagelijks gebruik en gebruik van doseringen boven de maximale dagdosis. De vraag of er bijwerkingen gaan optreden of gevaren zijn aan een dergelijk gebruik kunnen wij dan ook niet beantwoorden. Wij willen er dan ook op wijzen dat een dergelijk gebruik niet geadviseerd wordt door GlaxoWellcome en derhalve voor verantwoording van de patiënt of behandelend arts is.
Het lijkt erop, dat de patiënten die u beschrijft niet meer gezien kunnen worden als 'gewone' migrainepatiënten. De patiënten lijken een zgn. 'getransformeerde migraine' ontwikkeld te hebben. Dat wil zeggen dat uit hun aanvalsgewijze migraine zich een chronisch dagelijkse hoofdpijn heeft ontwikkeld met een beeld dat lijkt op een medicatie-afhankelijke hoofdpijn. Medicatie-afhankelijke hoofdpijn kan ontstaan door eerder veelvuldig gebruik van ergotamines of veelvuldig gebruik van pijnstillers. De enige juiste aanpak van medicijn-afhankelijke hoofdpijn is: stoppen met ALLE hoofdpijnmedicatie ! Na terugkomen van het 'normale' aanvalspatroon van migraine kan de behandeling met de triptanen weer worden hervat.
Voor niet in de bijsluiter opgenomen bijwerkingen kan de in de bijsluiters van Imigran en Naramig beschreven procedure worden gevolgd. (Uit de bijsluiter: Als u andere klachten krijgt of de hierboven genoemde klachten gaan niet over, kunt u beter eerst met uw arts overleggen voordat u doorgaat met het gebruik.) Patiënten kunnen alle niet in de bijsluiter opgenomen bijwerkingen melden bij hun behandelend arts of apotheker. Deze kan de melding vervolgens aan de Afdeling QA/QC van GlaxoWellcome doorgeven. Ook kunnen patiënten bedoelde bijwerkingen zelf bij GlaxoWellcome melden: 033-6938124.
w.g. Cas A. Voost, Product Manager Imigran
Merck Sharp & Dohme B.V. is de producent van MAXALT (stofnaam: rizatriptan). MAXALT is er in tabletten van 5 mg en 10 mg en als smelttablet van 5 en 10 mg. De aanbevolen dosering per aanval is 10 mg; de maximale dosering is 20 mg per 24 uur.
De volgende gegevens betreffende overdosering van MAXALT zijn bekend. Rizatriptan 40 mg (toegediend als eenmalige dosis of als twee doses met een tussenpoos van twee uur) werd bij meer dan 300 patiënten over het algemeen goed verdragen. De meest voorkomende bijwerkingen die met het geneesmiddel samenhingen, waren duizeligheid en slaperigheid.
Tijdens een ander onderzoek kregen 12 personen 80 mg (dus vier keer de maximale dosering) rizatriptan binnen vier uur toegediend. Twee personen kregen een abnormaal langzame hartslag en/of vielen flauw. Bij een 29-jarige vrouw trad braken op met een langzame hartslag en duizeligheid, die drie uur na een totale doses van 80 mg rizatriptan (gedurende twee uur toegediend) begonnen. E‚n uur na het begin van de andere symptomen werden lichte problemen met de prikkelgeleiding van het hart waargenomen, die met een daarvoor geschikt geneesmiddel werden opgelost. De tweede persoon, een 25-jarige man, kreeg direct na (pijnlijke) bloedafname voorbijgaande duizeligheid, werd bewusteloos, was even incontinent en op het 'hartfilmpje' (ECG) was gedurende 5 seconden geen hartslag te zien. De bloedafname werd verricht twee uur nadat de persoon in totaal 80 mg rizatriptan (gedurende vier uur toegediend) had gekregen. De klachten waren van voorbijgaande aard, de patiënten herstelden spoedig en volledig en er zijn geen gevallen met blijvend gevolg gemeld. Toch adviseert Merck Sharp & Dohme de voorgeschreven dosering niet en/of niet chronisch te overschrijden.
Behalve deze verschijnselen kan na een overdosering van rizatriptan verhoogde bloeddruk of een ander, ernstiger slagaderlijk probleem van hart of bloedvaten kunnen optreden. Bij patiënten bij wie een overdosering van MAXALT wordt vermoed, moet een maag- en/of darmspoeling gevolgd door geactiveerde kool worden overwogen. Zelfs als er geen zichtbare bijwerkingen zijn, moet een patiënt met een overdosering van MAXALT minstens 12 uur in het ziekenhuis (en aan de monitor) blijven voor observatie. Voor informatie kunt u zich wenden tot MSD, tel: 023- 5153336. w.g. Merck Sharp & Dohme B.V.
Zeneca Farma is de producent van Zomig (stofnaam: zolmitriptan). Zomig is er in tabletten van 2,5 mg. De maximale dosering is 10 mg per 24 uur.
Wat gebeurt er als je Zomig chronisch gebruikt? Bij langdurig gebruik van Zomig blijft de effectiviteit bijzonder hoog. In een uitgebreid onderzoek gedurende een periode van een jaar, hadden typische migrainepatiënten een goede hoofdpijnrespons in 95% van alle migraine-aanvallen, m.a.w. de pijn verminderde.
Kan frequent gebruik van Zomig leiden tot meer migraine-aanvallen en/of chronische dagelijkse hoofdpijn? Zomig wordt in 44 landen voorgeschreven en meer dan 10 miljoen aanvallen zijn ermee behandeld. In klinische onderzoeken zijn geen aanwijzingen gevonden dat er gewenning optreedt. De kans op medicatie-afhankelijke hoofdpijn bij Zomig-gebruik is bijzonder klein. Het aantal is niet exact bekend, maar geschat wordt dat het veel lager is dan 1%. Pijnstillers (paracetamol, aspirine, NSAID's e.d.) en ergotamine zijn berucht om hun afhankelijkheid. De frequentie van medicatie-afhankelijke hoofdpijn als gevolg van dat gebruik wordt geschat op 5-10%. Bij triptanen zou dit lager zijn. Als een patiënt meer dan 2 migraine-aanvallen per week heeft, moet de diagnose migraine heroverwogen worden. Hetzelfde geldt als een patiënt meer dan 3 dagen per week migraine heeft. Geadviseerd wordt in dat geval contact op te nemen met de behandelend arts, omdat het risico op medicatie-afhankelijke hoofdpijn groter wordt.
Wat gebeurt er als de maximale, aanbevolen dagelijkse dosis wordt overschreden? De maximale aanbevolen dagelijkse dosering van Zomig is door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen vastgesteld op 10 mg per 24 uur. De aanbevolen dosering per aanval is 2,5-5 mg, zonodig eenmaal te herhalen per 24 uur bij aanhoudende of terugkerende hoofdpijn. Vrijwilligers die een enkele dosering van 50 mg kregen toegediend werden een beetje suf. Bij doseringen tot 20 mg treedt geen sufheid op die dagelijkse werkzaamheden kan be‹nvloeden. Zomig heeft bij doseringen tot 25 mg geen opvallend effect op de bloeddruk. Evenmin is het gebruik van Zomig af te lezen in een elektrocardiogram, de zgn. hartfilm. De kans op samenknijpen van de kransslagader van het hart is bijzonder klein. Door de eenheid van 2,5 mg per tablet kunnen patiënten gemakkelijk variëren in hun dosering.
Wat gebeurt als tijdens een clusterhoofdpijnperiode de dagelijkse dosering gedurende meerdere dagen wordt overschreden? Er zijn geen gegevens bekend over wat er kan gebeuren als bij clusterhoofdpijn de dagelijkse dosering gedurende een langere tijd wordt overschreden. Wel is er pas een klinisch onderzoek afgerond waarbij naar voren is gekomen dat Zomig als enige orale tablet zou werken bij clusterhoofdpijn. De dosering was 10 mg. Zomig is nog niet geregistreerd voor clusterhoofdpijn en het mag nu alleen op doktersadvies worden gebruikt. Zeneca mag dus geen doseringsadvies voor dit type hoofdpijn uitbrengen.
Uit de voorgaande punten is te herleiden dat een eventuele overdosering relatief milde gevolgen heeft. Toch wordt door Zeneca uitdrukkelijk geadviseerd om de aanbevolen dagelijkse dosering niet te overschrijden. Eventuele bijwerkingen van ernstige aard, die in de bijsluiter staan vermeld, moeten door de patiënt aan de behandelend arts worden gemeld. De desbetreffende arts zal dan de ernst van de bijwerking beoordelen en of er een verband bestaat tussen het gebruik van de triptan en de bijwerking. Indien nodig zal hij/zij dit melden aan Zeneca Farma waarna Zeneca gepaste actie onderneemt. Voor informatie kunt u zich wenden tot de Medical Information Officer van Zeneca, de heer A. Lolkema, arts. Tel: 0180-450350. w.g. Zeneca Farma
Dokter Van der Meulen geeft commentaar: Wanneer iemand meer dan twee migraine-aanvallen per week heeft, moet er ernstig rekening mee gehouden worden dat deze hoge frequentie te maken kan hebben met medicijngebruik. Daaronder, dat is inmiddels wel duidelijk geworden, moeten we ook de triptanen gaan rekenen. Dagelijks gebruik van algemene, dus niet-specifieke pijnstillers en van de specifieke anti-migraine medicijnen kan tot hoofdpijn leiden, juist als gevolg van deze middelen. Ergotamine is door zijn kans op afhankelijkheid berucht, al bij meer dan ‚‚n pil of zetpil per week. Nu vallen daar dus ook de triptanen onder. Een waarschuwing is zeer op zijn plaats.
Dokter J.D. van der Meulen is neuroloog en lid van het Medisch Advies College van de Nederlandse Vereniging van Migrainepatiënten.
Terug naar Medisch
Terug naar de Migrainerubriek