Over Clusterhoofdpijn

Wat is er tegen clusterhoofdpijn voorhanden?

Voor een groot gehoor van geïnteresseerde "experts" hield E.L.H. Spierings op zaterdag 20 mei 1995 een voordracht met het onderwerp "De Behandeling van clusterhoofdpijn". Dokter Spierings is als hoofdpijnspecialist verbonden aan Brigham & Women's Hospital en Harvard Medical School te Boston, Massachusetts, met een praktijk in Wellesley Hills, Massachusetts. Hij relativeert zijn specialisme met de woorden: "De experts op het gebied van clusterhoofdpijn zitten in de zaal." Hij geeft patiënten vooral hoop. Aan clusterhoofdpijn is zeker wat te doen.

Meer mannen dan vrouwen

Clusterhoofdpijn komt relatief zelden voor, maar als je ermee bent behept, dan heb je niets aan zo'n opmerking. Van de 10.000 mensen hebben er ongeveer zeven clusterhoofdpijn. De aandoening komt voornamelijk voor bij mannen. Zo'n 90% van alle mensen met clusterhoofdpijn is man. De eerste verschijnselen van de kwaal doen zich vaak voor tussen de leeftijd van 20 en 40 jaar. Daar liggen ook de verschillen met migraine: drie keer zoveel vrouwen als mannen hebben migraine en migraine begint vaak tussen het 5de en het 15de jaar.

Als tweelingen

Clusterhoofdpijn manifesteert zich niet alleen zeer kenmerkend, maar is ook zeer consistent, d.w.z. de aanvallen lijken op elkaar. Als twee clusterhoofdpijnpatiënten met elkaar over hun gemeenschappelijke kwaal praten, ongeacht waar ter wereld zij vandaan komen, dan praten zij als een tweeling. De verschijnselen bij alle clusterhoofdpijnpatiënten stemmen overeen. De aanvallen duren tussen een half uur en twee uur met een frequentie van één tot twee keer per dag. De aanvallen treden vaak dagelijks op. Er is een aandoening die op clusterhoofdpijn lijkt, maar die er door de verschijnselen een variant van is, de zgn. paroxysmale hemicrania. Die aanvallen zijn veel korter van duur, zo'n 15 à 20 minuten, maar ze komen veel vaker per dag voor, nl. 5 tot 15 keer. Paroxysmale hemicrania moet anders behandeld worden dan clusterhoofdpijn.

Regelmaat van een klok

Typisch bij clusterhoofdpijn is de chronologie, d.w.z. de aandoening heeft zijn eigen ritme. De aanvallen treden op met de regelmaat van een klok. Dat is ook een groot onderscheid met migraine. De aanvallen hebben een voorkeur voor de vroege, nachtelijke uren, tussen middernacht en twee uur. Als een migrainepatiënt 's nachts door hoofdpijn wordt gewekt, dan is dat veelal tussen 4 en 6 uur 's morgens. Dat is dus al een aanwijzing bij het stellen van de diagnose. Bij het merendeel van de clusterhoofdpijnpatiënten is de aandoening episodisch, d.w.z. de hoofdpijn treedt gedurende een aantal weken op en is dan weer voor een periode weg, de zgn. interval. Bij 15% van de mensen met clusterhoofdpijn is de hoofdpijn chronisch. Zij hebben dagelijks of bijna dagelijks hoofdpijn, zonder hoofdpijnvrije perioden. Sommige mensen hebben vanaf de eerste verschijnselen chronische clusterhoofdpijn. Anderen beginnen met episodische clusterhoofdpijn die later chronisch wordt.

Afhankelijk van seizoenen

Bij de episodische clusterhoofdpijn duren de aanvalsperioden zo'n 2 tot 8 weken. Daarna is de hoofdpijn weer 6 tot 12 maanden weg. In het optreden van die episoden zit vaak een seizoensgebonden component. Waarschijnlijk heeft die te maken met de verlenging en verkorting van de dagen door de seizoenen. Wij zijn net als alle dieren, vooral de vogels, gevoelig voor die seizoenswisselingen. Clusterhoofdpijn is blijkbaar een aandoening die daarop reageert. Dokter Kudrow, een hoofdpijnspecialist die zich geworpen heeft op clusterhoofdpijn omdat hij zelf clusterhoofdpijnpatiënt is, heeft onderzoek gedaan naar die seizoensgebonden component. Een van zijn conclusies is dat er in het voorkomen van clusterhoofdpijn per jaar twee pieken zijn, in het voorjaar en het najaar. In het voorjaar komt de piek twee weken na de langste dag van het jaar voor en in het najaar twee weken na de kortste dag.

Oog- en neusproblemen

Clusterhoofdpijn komt veelal in het oog voor en soms in de slaapstreek. Dat is ook weer een verschil met migraine. Dan is meestal één hele zijde van het hoofd aangedaan. De aandoening clusterhoofdpijn is voor 99,9% eenzijdig. Tweezijdigheid komt zeer zelden voor. Het komt iets vaker rechts voor dan links. Bij enkele patiënten wisselt die plaats, maar in het algemeen is de plaats levenslang dezelfde. De pijn bij aanvallen is zeer intens, intenser dan bij migraine. In de hiërarchie van hoofdpijnen is clusterhoofdpijn de meest intense pijn. Er treden allerlei bijverschijnselen op, bijvoorbeeld het tranen van het aangedane oog, een verstopte neus of juist een loopneus, aan één kant of aan beide zijden. Ik vind dat medici over het algemeen teveel aandacht schenken aan deze bijverschijnselen. Clusterhoofdpijn wordt veel meer bepaald door de wijze waarop de aanvallen in de tijd optreden. Of je nu een tranend oog of een snotneus hebt, dat maakt mij bij de beoordeling van de pijn als clusterhoofdpijn niets uit.

Uitlokkende factoren

De behandeling van clusterhoofdpijn is onderverdeeld in drieën: vermijding van uitlokkende factoren, behandeling van de aanvallen en preventieve behandeling. Bij migraine is de lijst uitlokkende factoren ontzettend lang. clusterhoofdpijnpatiënten zijn wat dat betreft snel klaar. Zij moeten twee dingen vermijden. Als je in een clusterperiode zit, moet je beslist geen alcohol gebruiken. Zelfs de kleinste hoeveelheid alcohol kan dan binnen 30 tot 45 minuten een vreselijke clusterhoofdpijnaanval uitlokken. Het tweede dat je moet vermijden is het doen van hazeslaapjes overdag. Alcohol en dutjes zijn de twee uitlokkers die geheid een aanval provoceren. Als je in een episode zit, moet je die dingen beslist laten. Zit je in een interval, dus in een clusterhoofdpijnvrije periode, dan kun je bij wijze van spreken net zoveel alcohol drinken als je wilt, dan kun je overdag net zoveel dutjes doen als je wilt, het zijn dan geen uitlokkers. Medisch is dit verschijnsel ontzettend interessant, want welk mechanisme ligt hieraan ten grondslag?

Aanvalsbehandeling met zuurstof

Eigenlijk zijn er maar twee aanvalsbehandelingen die effectief zijn: zuurstof-inademing en de Imigran-injectie. Er is natuurlijk ook nog ergotamine, een tablet voor onder de tong. Maar die is in Nederland niet of niet meer verkrijgbaar. Mijn voorkeur gaat uit naar de zuurstof. Niet zozeer omdat het handig is, in ieder geval thuis, maar het is het veiligste voor het lichaam. Dat betekent overigens niet dat het helemaal onschadelijk is! Te veel en te vaak gebruik van zuurstof kan longproblemen geven, maar in het algemeen kan het zonder contra-indicaties gebruikt worden en heeft het geen bijwerkingen. Een geluk bij een ongeluk is dat clusteraanvallen vaak 's nachts optreden en dan zijn de mensen meestal thuis. Veel van mijn patiënten hebben een zuurstoffles naast het bed staan. Als ze in een clusterhoofdpijnaanval wakker worden, kunnen ze direct het masker opzetten om de zuurstof in te ademen.

Zuiverheid door masker

Zuurstof verlicht 7 van de 10 aanvallen bij meer dan 80% van de clusterhoofdpijnpatiënten. En dat ook nog binnen 6 minuten. Belangrijk is dat de in te ademen zuurstof 100% zuiver is. Een te lage concentratie helpt niet of onvoldoende. De 100% zuiverheid van de zuurstof kan alleen maar bereikt worden met een masker waar gaatjes aan de zijkant zitten met daarover een ventiel. Bij inademing worden die gaatjes door de ventiel afgesloten. Bij uitademen gaan ze open en laten ze de uitgeademde lucht eruit. Bij een masker zonder ventiel wordt de zuurstof verdund en is het effect verloren. Dokter Kudrow, zelf clusterhoofdpijnpatiënt, zegt dat je ook op een bepaalde manier moet gaan zitten als je zuurstof gebruikt, nl. voorover leunend in een hoek van 45 graden.

Imigran-injectie

Ik heb de indruk dat van de twee hier genoemde medicijnen, dus zuurstof en Imigran, het laatste het snelste werkt, mits gebruikt als injectie. Bij migraine is Imigran effectief, maar mijn ervaring leert dat Imigran bij clusterhoofdpijn nog veel beter helpt. Met deze twee middelen kan het allergrootste deel van de clusterhoofdpijnpatiënten een aanval te lijf gaan. Vaak gebruiken mijn patiënten de twee aanvalsbehandelingen naast elkaar, afhankelijk van de omstandigheden.

Preventieve behandeling

Het accent van mijn lezing ligt op de preventieve behandeling. Koste wat kost proberen we de aanvallen te voorkomen, omdat ze zo frequent optreden en omdat de pijn zo vreselijk intens is. Als je in een clusterhoofdpijnperiode zit, dan heb je er vaak iedere dag één of twee keer last van. Maar ook 's nachts, wat weer slapeloosheid tot gevolg heeft. Ik ben er geen voorstander van alles en nog wat uit te proberen. We weten welke medicijnen effectief zijn. Je moet je richten op die ervaring. Experimenteren is uit den boze, vind ik. Om clusterhoofdpijnaanvallen te voorkomen zijn er vier medicamenten effectief, die apart of in combinatie gebruikt kunnen worden. Als het ene medicijn niet helpt of slechts een beetje, dan is het aan te bevelen een alternatief te proberen, eventueel in combinatie met die eerste.

Methysergide

De merknaam van methysergide is Deseril, een relatief oud middel. Het wordt vaak niet goed verdragen. Bij langdurig gebruik zijn er vervelende bijwerkingen, zoals de groei van extra bindweefsel in buik, hart of longen. Het middel moet je dus niet gebruiken bij chronische clusterhoofdpijn. De effectiviteit is 40% en dat is relatief laag. Ik schrijf het dan ook zelden voor bij clusterhoofdpijn.

Verapamil

De merknaam van verapamil is Isoptine. Het is een middel dat gewoonlijk wordt voorgeschreven ter behandeling van hoge bloeddruk en angina. Voor hoge bloeddruk zijn er echter veel betere medicijnen. De enige aandoening waar verapamil echt tegen helpt, nl. clusterhoofdpijn, daar is het niet voor geregistreerd. De effectiviteit is ongeveer 70%. De bijwerkingen zijn minimaal: constipatie. Er zijn slechts enkele contra-indicaties, d.w.z. bepaalde hartaandoeningen, maar die komen relatief zelden voor.

Prednison

Voor kortdurend gebruik wordt prednison goed verdragen, maar bij gebruik langer dan 3 weken heeft het nogal wat bijwerkingen. Bijvoorbeeld: slapeloosheid, stemmingswisselingen en maagklachten. Bij gebruik langer dan 4 weken krijg je gewichtstoename, vochtophoping in het lichaam, hoge bloeddruk, enz. Dus prednison moet je nooit langer dan 3 hooguit 4 weken gebruiken. Het geeft meer dan 70% verbetering. Het werkt zeer snel, vaak zelfs al op de dag dat je met de inname begint.

Lithium

Lithium is een middel dat gebruikt wordt voor de behandeling van manisch-depressieve psychose. Het is een middel dat zeer effectief is. Onderzoekingen bij chronische clusterhoofdpijnpatiënten wezen een effectiviteit uit van bijna 90%! Er zijn maar weinig medicijnen in het algemeen met een zo hoge effectiviteit. Het middel kan aanleiding geven tot maag-darmklachten of een tremor (hevig trillen van bijvoorbeeld de handen). De enige contra-indicatie is gelijktijdig gebruik met plastabletten tegen hoge bloeddruk. Aan de hand van regelmatige bloedspiegelmetingen kan de arts controleren of de dosering niet te hoog is.

Combinaties en controle

Alle genoemde medicijnen kunnen in combinatie gebruikt worden. In mijn praktijk komt het voor dat ik een clusterhoofdpijnpatiënt voor de aanvalsbehandeling zowel de Imigran-injectie als zuurstof geef. Ik start de preventieve behandeling met prednison of verapamil. Als die niet helpen voeg ik lithium toe. Als preventief middel is verapamil uitstekend. Ik schrijf altijd de SR-tabletten van 240 mg voor. SR staat voor "sustained release" wat "vertraagde afgifte" betekent. Ik begin met tweemaal per dag een halve tablet. Heel snel, d.w.z. na 1 tot 2 weken, verhoog ik de dosering naar tweemaal daags één hele tablet. Is de hoofdpijn dan nog niet onder de knie, dan laat ik van de patiënt altijd een hartfilm, een zgn. ECG, maken alsmede een echocardiogram. De eerste om te kijken naar de elektrische geleiding in het hart; de andere om er zeker van te zijn dat de patiënt in kwestie geen hartspierziekte heeft, iets wat overigens zelden voorkomt. Ik verhoog de dosering met stappen van een halve tablet totdat de patiënt hoofdpijnvrij is of totdat bijwerkingen optreden. Ik heb ook patiënten met chronische clusterhoofdpijn die 1200 mg per dag gebruiken. Het geheim van de effectieve behandeling met het geneesmiddel verapamil is de dosering. Mijn ervaring is dat de meeste clusterhoofdpijnpatiënten veel baat hebben bij verapamil.

E.L.H. Spierings
Uit 'Hoofdzaken' oktober 1995

Terug naar Medisch

Terug naar de Migrainerubriek